WHITE LIGHT I.

Váš email:

Věk:  *

Telefonní kontakt:  *

Odkud jste referován (typ zařízení):  *

Momentální počet měsíců v léčbě:  *

Předpokládaný datum ukončení léčby:  *

Závislost na (pro výběr více možností podržte CTRL):  * THC  Pervitin  Heroin  Subutex  Alkohol  Patologické hráčství 

Mám zájem o:  * Ambulantní formu doléčování (AP)  Pobytovou formu doléčování (PB) 

Text (zde napište pár řádek o sobě):  *

Přiložte svůj životopis (4xA4 ve formátu *.doc či *.pdf), můžete zaslat i standartní poštou: